記入例 防犯灯の設置要望について 白石市ホームページ

※ 記

入 例



設置要望申請書(防犯灯・消火栓)

平成










1.防犯灯

2.消火栓

自治会長





白石市大手町1−1











(連絡先)電話番号

3.貯水槽





12-3456

4.その他(



※防犯灯の場合(電灯料金支払)
銀 行 名

○×銀行 白石支店
1234567
○○○自治会長 白石太郎

口座番号
口座名義
要望事由

要望箇所は小学校の通学路でもあり、地区民がよく利用する道となっているが、
夜道が暗く不安であり、地区民から不安の声も寄せられたため、要望いたします。

要望箇所

白石市○○○1丁目2−3

(略図)
別紙のとおり

閲了



殿

要望代表者 ○○○

要望種目



総合判断(

1.必要性あり



日)

事務処理経過(

2.必要性なし

3.その他



日)

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